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Formulaire de demande de consultation - Nouveau.elle client.e | Couple

Veuillez remplir ce formulaire si vous désirez débuter un suivi thérapeutique. Celui-ci servira à Geneviève d'avoir un aperçu de vos besoins, motif(s) de consultation et déterminer ensuite si elle est en mesure de bien vous accompagner. Toutes les informations contenues dans ce formulaire resteront confidentielles et Geneviève vous contactera très bientôt.

Type de suivi désiré
Avez-vous un dossier avec IVAC? Obligatoire
Disponiblités pour les rencontres / Veuillez cocher tout ce qui s'applique à votre situation Obligatoire
Les consultations sont offertes du mardi au vendredi entre 9h00 et 16h00. Aucune possibilité offerte en soirée et weekend. Merci de votre compréhension.
Sélectionnez le/les motif.s de consultation Obligatoire

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Consultations offertes
en ligne uniquement


Horaire

lundi au vendredi entre 9h et 16h. 

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Membre OPSQ #202006-017

Application de la loi sur la protection des renseignements personnels (Loi 25):

Je confirme avoir mis en place toutes les procédures afin de me conformer à la loi sur la protection de vos données personnelles recueillies dans le cadre de votre démarche auprès de moi. Pour en savoir davantage sur la politique mise en place ainsi que pour formuler une plainte à cet égard, veuillez communiquer avec moi.

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